miércoles, 7 de noviembre de 2012

Método PPP


La administración regional, con Cospedal y Echániz a la cabeza, están difundiendo la idea de que la única manera viable de prestar servicios sanitarios "eficientes" a los ciudadanos es mediante la colaboración entre la administración y las empresas privadas.

Dicen que como no hay dinero para construir hospitales la única solución es que los construyan y gestionen empresas privadas a las que se contrata para prestar el Servicio de atención sanitaria mediante el pago de un importe al año por cada habitante. Es lo que se llama
modelo Alzira (es el primer lugar en el que se estableció el sistema, sí en la Comunidad Valenciana regida por Camps, el inocente en el tema de los trajes...) o modelo PPP. Lo llaman PPP no porque sea una delicia para el PP, que parece que también, sino por el nombre en inglés que queda como muy fisno (Private-Public Partnership) o sea, colaboración público-privada.

El nombre, de por sí, no dice gran cosa así que habrá que explicar un poco en qué consiste el asunto.

Se encarga a una empresa que preste la atención sanitaria, tanto primaria (médicos de cabecera) como especializada (hospitales, ambulatorios, ...) la cual se encarga de construir el hospital o los centros de salud, de contratar a los médicos, los suministros, etc. y se cobra un importe por cada ciudadano de la zona atendida.

No importa que los ciudadanos se pongan enfermos o no, el pago por ciudadano es siempre el mismo, decidido por la administración en función de su gasto sanitario por habitante.

En el caso de Alzira (departamento de salud de la Ribera, en Valencia) se atiende a los ciudadanos mediante un pago que en 2011 era de 619 euros por habitante y año. La cifra no incluye los gastos por oxigenoterapia (cuyo incremento viene siendo altísimo en los últimos años, el funcionario mindundi decía que era un crecimiento exponencial...), los gastos por transporte sanitario (que se ha duplicado entre 2006 y 2011), el gasto en prótesis (rodillas, caderas, ...) ni el gasto en las recetas que los ciudadanos compran en las farmacias.

Las ventajas que el sistema tiene para la Administración, los ciudadanos, es que es muy sencillo de gestionar porque el Servicio de Salud no tiene que contratar médicos, suministros,... ni bregar con los problemas diarios de la gestión sino simplemente vigilar que la empresa cumpla con lo previsto en el contrato.
Una de las justificaciones que se da para implantar este sistema es que los profesionales,(principalmente médicos) no tienen motivos para "producir" cada vez más y mejor puesto que los sistemas de incentivos a la productividad no funcionan, tanto los pagos por productividad fija como variables se vienen asignando a todos sin apreciar si unos son buenos profesionales o son menos buenos. Se dice que un médico que esté cumpliendo bien se verá desincentivado de hacerlo si el médico que está a su lado cobra lo mismo y no cumple bien con su trabajo. En mi opinión esa es una idea que, a pesar de estar extendida en la sociedad a mí me parece errónea pero no quiero entrar en ese terreno, a mí me parece que sostener esa idea es insultar a los profesionales y deberíamos protestar ante quienes lo sostengan (se habla ya de una huelga en la función pública de Castilla la Mancha para el 29 de febrero).

Otra justificación que se da para implantar este sistema es que los presupuestos de las administraciones públicas son muy rígidos para atender las distintas necesidades que la atención sanitaria conlleva. Estos presupuestos suelen aumentarse año a año independientemente de las necesidades reales y, al tener que ser aprobados por las Cortes, se tarda mucho en conocer los presupuestos para cada hospital.

Una justificación adicional está en los largos períodos de tramitación de los gastos a que obliga la normativa de contratación de las administraciones públicas.

La solución a todos estos problemas viene mediante la contratación a una empresa de todo el servicio con un pago por persona atendida (per capita, de lo que viene el nombre también usado de sistema capitativo).

Para no extenderme demasiado expresaré mi opinión, yo creo que si una empresa entra a prestar un servicio como es la sanidad lo hará pensando en el objetivo de todas las empresas, es decir, lograr el máximo beneficio en términos de dinero, no beneficio social. Si el importe que fija la administración por persona da un buen margen para la empresa, ésta entrará, si no da beneficios no lo hará, por tanto pagaremos por la asistencia sanitaria lo que cueste prestarla además de un margen de beneficio que se lleva la empresa privada.

Otra desventaja del sistema es que la selección de los profesionales no se rige, como en la Administración, por los principios de igualdad, mérito y capacidad (mejor o peor respetados con el sistema de oposiciones, M.I.R., etc.) sino por el principio de máxima rentabilidad para la empresa respetando unos criterios de calidad definidos en el contrato. A nadie se le escapa que si es la empresa quien contrata no siempre se vigilarán los principios de mérito, etc. Para despedir a un profesional en la administración ha de haber un expediente administrativo, una empresa despide según sus propios criterios. Otra posibilidad que cabe es que los responsables de la Administración induzcan a la empresa a seleccionar unos u otros profesionales sin necesidad de oposiciones. Estos criterios de selección se pueden dar no sólo entre el personal sanitario sino en todo el personal que presta sus servicios en las instituciones sanitarias (cocineros, personal de limpieza, mantenimiento, etc).
Se dice que el presupuesto público es incremental y eso le hace ineficiente, pero se da el caso de que, en Alzira, el pago a la empresa sube año a año en la medida en que sube el gasto sanitario del sector público con un mínimo establecido en el I.P.C. Es decir, que a los funcionarios, laborales y estatutarios puede congelárseles el sueldo e incluso, como ha pasado ya en Castilla la Mancha este año, bajárseles pero la empresa contratada tiene asegurado un crecimiento anual que cubra el aumento del coste de la vida, ¡como mínimo!.
Un defecto adicional que se me ocurre es que la empresa no tiene incentivo para implantar las mejoras que la técnica asistencial pueda conseguir más que si esas mejoras redundan en una bajada de costes, o sea que si surge una nueva técnica que mejora los resultados de curación sólo se implantará si es más barata que las anteriores pero no si es más cara. Se me ocurre que los tratamientos de medicina nuclear ante el cáncer son más caros que las técnicas anteriores porque ni siquiera se conocían pero mucho más efectivas, esas mejoras no las implantaría la iniciativa privada porque aumentan sus costes. Es posible que el ejemplo no sea bueno, pero lo que está claro es que la empresa se rige por el principio del mínimo coste económico y no del máximo beneficio sanitario para los pacientes.
Ahora además pensemos que el sector de la asistencia sanitaria es muy reducido en España, hay muy pocas empresas que puedan prestar el servicio de modo integral con lo cual los beneficiados por estos contratos son bastante predecibles.

Hay que recordar que si las leyes de contratos de las administraciones públicas son complejas, que no digo que no lo sean, lo son porque intentan asegurar que los ciudadanos consigan los mejores servicios al menor coste posible (que lo consigan o no es cuestión de mejorar cada vez más los procedimientos administrativos).

Por otro lado si los presupuestos públicos son ineficientes porque se aplica año a año un aumento porcentual, habrá que mejorarlos, hay sistemas mucho mejores y conocidos, pero la solución Alzira incluye también un crecimiento al mismo ritmo que el de los presupuestos públicos con lo cual la ventaja, en caso de producirse (habría que ver cómo determina la administración el pago inicial, puede establecerse tomando un año de gasto excepcionalmente grande por la construcción de nuevos hospitales o la introducción de instrumental excepcionalmente caro que se utilizará durante varios años) sólo se produce el primer año, los siguientes sigue el mismo, calificado como perverso, criterio de evolución que los presupuestos y gastos públicos.

Creo que como las empresas buscan el máximo beneficio corremos el riesgo de tener cada vez más hospitales a los que denominar como "de las sepulturas" y mira, eso sí que no.

Besitos para ellas y besitas para ellos.

2 comentarios:

Omar de enletrasarte y masletrasarte dijo...

En mi país, gobernado por la izquierda (que voté), también vociferan loas a las ppp
.
quienes vimos los años de dictadura en todos los países de esta latinoaméríca, sabemos que el capital privado no es altruista, no es filantrópico y solo entra para sacar
.
buena nota,
te mando saludos

Antonio Martín dijo...

Muchas gracias por tu comentario, Omar. Sí, parece que el modelo PPP les gusta a los poderosos en general, debe de darles buenos resultados personales, yo también estoy convencido de que si el capital privado invierte en sanidad es para sacar dinero. Saludos.